邢唷��>� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�c ���bjbj琋琋 4�$飅�$飅nX������� ������8O��t'"�����{{{�&�&�&�&�&�&�&�)�L,��&�{Y"{{{�&�����.'�#�#�#{^�8���&�#{�&�#�#��#�����矮�)E������#s&D'0t'�#-�!�-�#-�#�{{�#{{{{{�&�&�"�{{{t'{{{{��������������������������������������������������������������������-{{{{{{{{{ Yy: First and Last Name: Preferred Name and Pronouns:Age:DOB:Local Address: Home Address (if different from local):Cell Number:Permission to call and leave message? �% Y �% NWork Number: Permission to call and leave message? �% Y �% NHome Number:Permission to call and leave message? �% Y �% NEmail: Email/Text Consent? �% Y �% N
Preferred way to be contacted: �% Cell �% Text �% Work �% Home �% Email Email correspondence is NOT considered a confidential medium of communication.
Gender Identity (M, F, Trans, Other):Ethnicity: Sexual Identity (heteo-, gay, queer, pan, other): Relationship Status: �% Single �% Partnered �% Married �% Separated �% Divorced �% Widowed �% Other ___________Current Partner s Name & Length of Relationship:Rate Relationship Satisfaction:
(1 = Not at all satisfied) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (10 = Very Satisfied)Religion/Spirituality: Importance of Religion/Spirituality (Use 1 10 scale):
UTHSC College:
UTHSC Program/Degree:UTHSC Grad. Year:Are you employed? �% Y �% NIf yes, # of weekly work hours: Employer:Have you served in the military? �% Y �% N
Briefly describe your reason(s) for seeking therapy:
Name AgeRelationship to youSubstance
Misuse HistorySuicidality
HistoryPsychiatric HistoryAbuse History (verbal, physical, sexual)�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N
�% Y �% N
�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N
�% Y �% N
�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N
�% Y �% N
�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N
�% Y �% N
�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N
�% Y �% N
PERSONAL HEALTH INFORMATION Mental Health:Chronic/Significant Concerns or DiagnosesDiagnosis DateBy Whom or WherePhysical Health:Chronic/Significant illness, disabilities, medical conditionsDiagnosis DateBy Whom or WherePsychiatric Provider抯 Name and Contact Information:Primary Care Provider抯 Name and Contact Information:
Rate Sleep, Diet, Exercise and Support-Connection using the scale:Current sleep habits (1 = Poor) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (10 = Excellent)Current eating habits (1 = Poor) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (10 = Excellent)Current exercise habits (1 = Poor) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (10 = Excellent)Current social connection (1 = Poor) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (10 = Excellent)For ratings less than �5�, explain briefly:
List current self-care behaviors/ hobbies/interests that you engage in and frequency per week:
Traumatic Event Exposure
(personally, or vicariously)SafetyStrengths & Supports
___ None; Denied___ Thoughts of suicide, current
___ Family support___ Childhood emotional abuse___ Thoughts of suicide, past
___ Religious/Spirituality___Childhood sexual abuse___ Plan for suicide
___ Social support system___ Sexual assault/violence___ Intent for suicide
___ Exercise___ Physical attack___ Access to means for suicide___ Intimate Relationship stability___ Military combat___ Suicide attempt � past or recently
___ Coping skills___ Domestic violence___ Thoughts of harming others
___ Intellectual/cognitive skills___ Serious accident___ Acted violently towards others
___ Socioeconomic stability___ Other ____________________________ Engaged in self-harm (cutting, etc.)___ Communication skills__ Arrested for a violent act___ Insight, maturity, judgment___ None; Denied___ Us������������ 8 9 : ; ? F H V _ l v
4
6
8
T
f
€
�
�
箝篌荛篌笙轶榕榕轶蠡毕呕づ暸晧畔吓毕籸�h� �h�M�OJQJ^Jh�M�OJQJ^Jht CJOJQJ^Jh�C_ht CJOJQJ^Jh� �ht OJQJ^Jh-$uOJQJ^Jhc`~OJQJ^Jht OJQJ^Jh� �h-$uOJQJ^Jh� �h�2OJQJ^Jh�2OJQJ^Jh� �h� �OJQJ^J)������r���vkd$$If杔�攐��-l-
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6����������敶4�4�
la�yt?t $�$凾�刓�&`#$/劥Ifa$gd-$u��: cH$
�i�$凾�刓�&`#$/劥Ifa$gd�2�kd�$$If杔�攐諪��F -8z
�
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt?t : ; H
�rr$�$凾�刓�&`#$/劥Ifa$gd-$uvkd>$$If杔�斃��-l-
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6����������敶4�4�
la�yt?t
8
�
v__$�$凾�刓�&`#$/劥Ifa$gd淐�kd�$$If杔�攐�0��-84
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6��������������敶4�4�
la�yt?t �
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
&(8:<@B������������
(
*
,
4
>
@
B
R
T
V
`
b
耒蓠宴哪汉灪瀿涵汉灪瀿涵涵簽挱簽拞瀿瀿簽捄yhc`~hc`~OJQJ^Jhc`~OJQJ^JaJhc`~CJOJQJ^Jh�C_hc`~CJOJQJ^Jh� �hc`~OJQJ^Jhc`~OJQJ^Jh� �h-$uOJQJ^Jht CJOJQJ^Jht OJQJ^Jh�M�OJQJ^Jh�C_h�M�CJOJQJ^J/�
�
�
@v__$�$凾�刓�&`#$/劥Ifa$gdc`~�kdn$$If杔�攆�0��-84
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6��������������敶4�4�
la�yt?t @B�b
v__$�$凾�刓�&`#$/劥Ifa$gdc`~�kd
$$If杔�攆�0��-84
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6��������������敶4�4�
la�yt?t b
d
�
tvxz|����@DFHt~€��箐乙湟霉蟑ⅱ墄g墷PAZAh�C_h�'<�CJOJQJ^JhG�OJQJ^Jh�3�h�'<�OJQJ^J h�'<�h�'<�CJOJQJ^JaJ h�'<�h| �CJOJQJ^JaJh| �OJQJ^Jh�wh| �CJOJQJ^Jh�wh| �OJQJ^Jh�M�OJQJ^Jhc`~OJQJ^Jh妛Ihc`~CJOJQJ^J"h妛Ihc`~5�6丆JOJQJ^Jhc`~5�6丆JOJQJ^Jh� �hc`~OJQJ^Jb
d
x�r$�$凾�刓�&`#$/劥Ifa$gdc`~vkd�$$If杔�攚��-€l-
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6����������敶4�4�
la�yt?t xz|��F��jjj$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd�w$a$gd� �vkdC$$If杔�敾��-l-
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6����������敶4�4�
la�yt?t FH>搁=$$匋��&缚#$/劥滨蹿补$驳诲�'<��kd�$$If杔�斍諪�z�,|jb
t�
6`旤��敶�0�H-6������������������敶4�4�
la�p�������yt?t ���������<>@����*2BFVZjn~��������������*,.��箐箐箐筅湮筅湮诹邻罅谮乏槮槮槮槮槮槮槮槮槮诜谮亮巵h�wh?t OJQJ^Jh?t OJQJ^JhG�CJOJQJ^JaJ h�'<�h�'<�CJOJQJ^JaJhG�OJQJ^Jh�wh�'<�OJQJ^Jh�'<�CJOJQJ^Jh�'<�OJQJ^Jh�C_h�'<�CJOJQJ^Jh�3�h�'<�OJQJ^J2>蔼��尘$$匋��&缚#$/劥滨蹿补$驳诲�'<�|kd�$$If杔�斁���,H-
t�
6`旤��敶�0�H-6����������敶4�4�
la�p�
��ytc`~���,�mm$$匋��&`#$/劥Ifa$gd�'<�|kd@$$If杔�斠���,H-
t�
6`旤��敶�0�H-6����������敶4�4�
la�p�
��yt�'<�,.�N�mm$$匋��&`#$/劥Ifa$gd?t |kd�$$If杔�攄���,H-
t�
6`旤��敶�0�H-6����������敶4�4�
la�p�
��ytc`~�$HLNPR^nprt€�������������������������鲨鲔畚姆柲纺纺贩�宲宲d寣��宲宲d�hN�CJOJQJ^Jh�C_hN�CJOJQJ^Jh� �hN�OJQJ^JhN�OJQJ^Jh� �h�'OJQJ^Jh�'OJQJ^Jh妛IOJQJ^Jh� �h妛IOJQJ^JhG�OJQJ^Jh� �h�M�OJQJ^Jh�wh?t OJQJ^Jh?t CJOJQJ^JaJh?t OJQJ^J'NPRprt��jbKKKKK$�$凚�剹&`#$/劥Ifa$gd妛I$a$gd� ��kd|$$If杔�斍�0��,��
t�
6`旤��敶�0�H-6��������������敶4�4�
la�p�����yt?t �����cL777$$凚�剹&`#$/劥Ifa$gd淐$�$凚�剹&`#$/劥Ifa$gdN��kd2$$If杔�攰諪�/!Z-x#+
t�
6`擝�敆敶�0��-6������������������敶4�4�
la�yt�'���dfhjRK6666$$匋�勛�&`#$/劥Ifa$gd�a�gdF"��kd�$$If杔�斈謀�/!Z-x
+
t�
6`擝�敆敶�0��-6���������������������敶4�4�
la�yt�'��dfhjlnprtvxz|~€�����������������&(Pl�����������麝觋觋尕栽栽栽栽栽行行行霉妹霉霉姑构妹公毭妹脣箣�hwI�CJOJQJ^Jh�C_hwI�CJOJQJ^J hwI�hwI�CJOJQJ^JaJhwI�CJOJQJ^JaJhwI�OJQJ^Jh� �hwI�OJQJ^Jhm8�h�=jhm8�UmHnHuh馱�h� �h�aOJQJ^JhF"�hF"�<�2jlnrtvxz|~€��{{qqqqgqqq $�a$gd馱� $�a$gd��
$剙�^剙a$gd馱�vkd� $$If杔�擷��Z-�-
t�
6`旤�斪�敶�0��-6����������敶4�4�
la�yt榪
������������(P�����������������$�$匋�剄&`#$/劥Ifa$gd�' $�a$gd�����kd&
$$If杔�� 譃�@���$�,���F���
t�
6`旤�攓敶�0�-6����������������������������������敶4�4�
la�ytTs��������������������$�$匋�剄&`#$/劥Ifa$gdwI� ��������������������������
"$,.0246>@BDFHJLNPXZ\^`bjlnprt|~€������������箐阡乌箐阡乌篌溱湮隗篌篌箐阡乌箐阡乌箐阡乌箐阡乌篌篌箐阡乌箐阡乌箐阡乌篌溱湮隗篌�hwI�CJOJQJ^JhwI�OJQJ^Jh�C_hwI�CJOJQJ^Jh� �hwI�OJQJ^JQ���kd�
$$If杔�擛譃�@���$�,���F���
t�
6`旤�攓敶�0�-6����������������������������������敶4�4�
la�ytTs�����"4F�������$�$匋�剄&`#$/劥Ifa$gdwI�FH�kd�$$If杔�擛譃�@���$�,���F���
t�
6`旤�攓敶�0�-6����������������������������������敶4�4�
la�ytTs�HJLN`r�������������$�$匋�剄&`#$/劥Ifa$gdwI� ���kd�$$If杔�擛譃�@���$�,���F���
t�
6`旤�攓敶�0�-6����������������������������������敶4�4�
la�ytTs��������������������$�$匋�剄&`#$/劥Ifa$gdwI� ����������������������������������
$&(*,.08:<>@BDFHJLTVXZ\^fhjlnpxz|~€�篌溱湮隗溱湮隗溱湮隗箐阡乌篌篌篌溱湮隗溱湮隗溱湮隗箐阡乌篌篌篌溱湮隗溱湮隗溱湮隗�hwI�CJOJQJ^JhwI�OJQJ^Jh�C_hwI�CJOJQJ^Jh� �hwI�OJQJ^JQ���kd�
$$If杔�擛譃�@���$�,���F���
t�
6`旤�攓敶�0�-6����������������������������������敶4�4�
la�ytTs�����,.@B���������$�$匋�剄&`#$/劥Ifa$gdwI� BD�kdY$$If杔�擛譃�@���$�,���F���
t�
6`旤�攓敶�0�-6����������������������������������敶4�4�
la�ytTs�DFHJ\n€��������$�$匋�剄&`#$/劥Ifa$gdwI������������������������������������������&(*,HJ�������鲧埚挝挝午鲧埚午鲧埚午鲧埚挝琏幺鑫挝事父霎挝棨�hf4OJQJ^Jh��h w�OJQJ^Jh w�OJQJ^Jh��OJQJ^Jh鑚�OJQJ^Jh/GLhm8�<�hm8�h� �hwI�OJQJ^JhwI�CJOJQJ^Jh�C_hwI�CJOJQJ^JhwI�OJQJ^J5���kd0$$If杔�擛譃�@���$�,���F���
t�
6`旤�攓敶�0�-6����������������������������������敶4�4�
la�ytTs��������������������$�$匋�剄&`#$/劥Ifa$gdwI� ���kd$$If杔�擛譃�@���$�,���F���
t�
6`旤�攓敶�0�-6����������������������������������敶4�4�
la�ytTs������*,J������`L��$匋�凲&`#$/劥Ifgd w�vkd�$$If杔�敻���,�,
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������敶4�4�
la�ytwI�$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gdwI�$a$gd�=� $�a$gd�����������7����kdo$$If杔4�擺謀���X �,�J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gdwI������������������ .WX]_afgwxyz{|}~€�������������������箧骀骟骀骀箧骀骟儋儋替骀骟骆赂媛嘎告骆舐侣麦侣侣舐侣麦侣侣舐侣麦�h�`OJQJ^Jhf4OJQJ^Jh w�OJQJ^Jh� �hf4OJQJ^Jh��hf4OJQJ^Jh��h w�OJQJ^Jh� �h w�OJQJ^JA��������7�����kd8$$If杔4�旕謀���X �, J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gdwI�������N7777$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gdwI��kd�$$If杔4�斱謀���X �, J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`��N7777$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gdwI��kd�$$If杔4�斱謀���X �, J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`N7777$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gdwI��kd�$$If杔4�斱謀���X �, J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�` XgxN7777$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gd w��kdD$$If杔4�斱謀���X �, J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`xyz{|}N7777$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gd w��kd$$If杔4�斱謀���X �,�J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`}~€��N7777$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gd w��kd�$$If杔4�斱謀���X �,�J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`������N7777$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gd w��kd�$$If杔4�斱謀���X �,�J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`������N7777$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gd w��kdb$$If杔4�斱謀���X �,�J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`������N7777$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gd w��kd+$$If杔4�斱謀���X �,�J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`���N7$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gd w��kd�$$If杔4�斱謀���X �,�J��*
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������������������敶4�4�
la�yt�`����
'13BCDELRX[`aejlmuw����箝筌胰喝喝熞晣乳箝襺笕}葈l^l^l^lh聓�CJOJQJ^JaJ h�'<�h聓�CJOJQJ^JaJh�OJQJ^Jh� �hH6丱JQJ^JhHOJQJ^Jh>}�h>}�OJQJ^Jh>}�h>}�>*OJQJ^Jh>}�h聓�>*OJQJ^Jh聓�OJQJ^Jh>}�OJQJ^Jh� �hrsOJQJ^Jh�`OJQJ^Jh� �h�`OJQJ^J$����r$�$匋�凲&`#$/劥Ifa$gd w�vkd�$$If杔�旟���,�,
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������敶4�4�
la�yt�`��C��s$�$Ifa$gdF"�$a$gd�=�vkdN$$If杔��&���,�,
t�
6`旤�擰敶�0��,6����������敶4�4�
la�yt�`CD���$$Ifa$gd�lkd�$$If杔�敮�0�0*€-
t��0�-6����������4�4�
la�滮yt聓��������������������� (*24<>FHPRZ\dfhpr��蜥蜥蜥蜥蜥蜥淄酌定猛猛棄棄棄棄棄棄棄棄棄椕兔hHOJQJ^Jh>}�CJOJQJ^JaJ h�'<�h>}�CJOJQJ^JaJh� �h�`6丱JQJ^Jh� �h�`OJQJ^Jh>}�OJQJ^Jh�OJQJ^Jh聓�OJQJ^J h�'<�h聓�CJOJQJ^JaJh聓�CJOJQJ^JaJ-�����$�$Ifa$gdF"�lkdh$$If杔�旘�0�0*€-
t��0�-6����������4�4�
la�滮yt���������������������� !;<=>GOQY[cemowy���������������耒阽苫苫苫苫苫苫苫苫苫社瘪缵绉缟簧簧簧簧簧簧簧簧簧鐧ЁЁh� �h>}�6丱JQJ^Jh�OJQJ^JhHOJQJ^Jh>}�CJOJQJ^JaJ h�'<�h>}�CJOJQJ^JaJh� �h>}�OJQJ^Jh>}�OJQJ^Jh� �hH6丱JQJ^J8�� ��$�$Ifa$gdF"�lkd�$$If杔�攗�0�0*€-
t��0�-6����������4�4�
la�滮yt>}� !���$�$Ifa$gdF"�lkdz$$If杔���0�0*€-
t��0�-6����������4�4�
la�滮yt>}��������������$�$Ifa$gd�lkd$$If杔�敨�0�0*€-
t��0�-6����������4�4�
la�滮ytF"����QRSTm��������������������
箦圹箦用茂茂茂茂儁慿y憙ykyZ hTs�hc*�CJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJhhOJQJ^JhCJOJQJ^JaJ hTs�hhCJOJQJ^JaJh� �hhOJQJ^J&h
0�hh5丆JOJQJ\乛JaJh
0�hh5丱JQJ\乛JhF"�hF"�<�h�OJQJ^Jh� �h�6丱JQJ^Jh� �h�OJQJ^J��QR���$�$Ifa$gd�lkd�$$If杔�斅�0�0*-
t��0�-6����������4�4�
la�滮yt�RSTm�������wwwkTT$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd
0�$$Ifa$gd
0��$匋��&`#$/劥Ifgd
0��gdF"�lkd$$If杔�擷�0�0*-
t��0�-6����������4�4�
la�滮yt�������cL@LL$$Ifa$gd
0�$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd
0��kd�$$If杔�斊諪���-$$€$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0���,-HcL>LL$�$Ifa$gd
0�$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd
0��kd) $$If杔�敯諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0�,-0GHILbcfxy|�����������������
- . / 2 B C F j k n | } ~ � � � � � � � � � � � � � � !!!+!,!-!蜩咨杓璜蜩咨杓璜蜩咨杓璜蝌枳设极蜩枳设极蜩枳设极蜩咨枳设� hTs�hc*�CJOJQJ^JaJh� �hhOJQJ^JhCJOJQJ^JaJ hTs�hCJOJQJ^JaJhhOJQJ^Jhc*�CJOJQJ^JaJCHIcxy�cL>LL$�$Ifa$gd
0�$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd
0��kd� $$If杔�敯諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0�������cL>LL$�$Ifa$gd.F5$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd.F5�kdK!$$If杔�敯諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0����
. cLLL$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd.F5�kd�!$$If杔�敯諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0�. / C j k } cL>LL$�$Ifa$gd.F5$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd.F5�kdm"$$If杔�敯諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0�} ~ � � � � cL@LL$$Ifa$gd
0�$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd
0��kd�"$$If杔�敯諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0�� � � !!,!cL>LL$�$Ifa$gd
0�$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd
0��kd�#$$If杔��諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt.F5,!-!Q!z!�!cNB+$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd
0�$$Ifa$gd
0�$$匋��&`#$/劥Ifa$gd
0��kd $$$If杔�旡諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0�-!0!P!Q!T!y!z!}!~!�!�!�!�!�!�!�!�!�!�!�!�!�!�!�!�!�!�����镝灼抚茩缸屪聘{聘讓q聘破竜竡bXhs.
OJQJ^Jh� �hOJQJ^JUhOJQJ^J h
0�hhCJOJQJ^JaJh� �hhOJQJ^Jh
0�CJOJQJ^JaJ hhhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hTs�hCJOJQJ^JaJhhOJQJ^Jhc*�CJOJQJ^JaJ hTs�hc*�CJOJQJ^JaJ�!�!�!�!�!cL@L$$Ifa$gd
0�$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd
0��kd�$$$If杔�旡諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0��!�!�!�!�cL@L$$Ifa$gd
0�$�$匋��&`#$/劥Ifa$gd
0��kdB%$$If杔�旡諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0�e of available services
If you have received counseling or BH services at UTHSC or elsewhere in the past, specify when and with whom.
If you are currently seeing another MH provider, specify with whom and the concern.If you have been to the ED or hospitalized for MH concerns, specify when, with whom and the concern.
List All Medications (prescribed, OTC, supplements, etc.)Medication NameDosageReason takenStart DateAre you compliant with instructions for medication use? Yes or no If no, explain.
Current Substance Use:
USE OF ILLICIT OR ILLEGALLY OBTAINED SUBSTANCES DURING CLINICAL TRAINING IS PROHIBITED AND MUST BE REPORTED.Substance NameFrequency/amount of useDo you or others believe misuse is an issue with this substance?Yes or No�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N�% Y �% N
In the event of an emergency whom may we contact? (Name, relationship and phone number)
How did you hear about UCS Counseling Services & Behavioral Health?
�% Self �% Friend/Colleague �% College/Program �% Faculty/Staff �% Student Counseling �% Website
�% Care Referral �% Other __________________
UNIVERSITY COUNSELING & BEHAVIORAL HEALTH SERVICES INTAKE FORM
PAGE \* MERGEFORMAT 2����壞娔嬆c[[DDD$�$匋�剆&`#$/劥Ifa$gdw-�$a$gd�=��kd�%$$If杔�敯諪���-$$$
t�
6`旤��敶�0�l-6������������������敶4�4�
la�yt
0���壞娔嬆屇從撃椖荒侥吣嗄枘��$�*�D�E�F�G�H�I�兣勁撆斉毰浥ㄅ才撑磁鲮爝亚烨烨旌庆庆办貉枂yobobobXbbh?&&OJQJ^Jh� �hD#�OJQJ^JhD#�OJQJ^Jh� �h?&&OJQJ^Jh�&�h?&&5丱JQJ\乛Jh.F5OJQJ^Jhs.
hs.
<�h�h�<�h�jOJQJ^Jh僌�hw-�OJQJ^Jh3#�OJQJ^Jh� �hw-�6丱JQJ^Jh� �hw-�OJQJ^Jhw-�OJQJ^Jh�`OJQJ^J"嬆屇嗄E��rr$�$匋�剆&`#$/劥Ifa$gd3#�vkdd&$$If杔��.��Z-�-
t�
6`旤�攕敶�0��-6����������敶4�4�
la�yt3#�E�F�G�H�I�兣voh`K$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd�j$a$gd.F5�gds.
�gd��kd�&$$If杔�攞�0�
Z-vP
t�
6`旤�攕敶�0��-6��������������敶4�4�
la�yt3#�兣勁斉浥ㄅ撑�tttt$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd�jvkd�'$$If杔�擽��-l-
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������敶4�4�
la�yt?&&撑磁蹬杜放概P;;;;$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd�j�kd%($$If杔�斾謀��r�$->�p
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�yt?&&磁蹬杜放概古号慌寂脚九颗琅僚屡门呐排婆桥扰膳逝伺膛团�!�"�#�8�:�>�浩黄钠牌移悠����� �!�"��
��篌篌篌篌篌篌篌篌篌篌篌篌箝檐芴靠痰ǖ痰灥痰痰台烫虖瀼h�C_hH<�CJOJQJ^JhH<�OJQJ^Jh� �h榪
OJQJ^Jh榪
OJQJ^Jh榪
5丱JQJ\乛Jh�&�h榪
5丱JQJ\乛Jh� �h?&&OJQJ^Jh?&&OJQJ^Jh� �hD#�OJQJ^J4概古号慌寂脚P;;;;$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd�j�kd�($$If杔�斾謀��r�$->�p
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�yt?&&脚九颗琅僚屡P;;;;$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd�j�kd�)$$If杔�斾謀��r�$->�p
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�yt?&&屡门呐排婆桥R====$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd�j�kdV*$$If杔�謀��r�$->�p
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�yt?&&桥扰膳逝伺膛R====$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd�j�kd
+$$If杔�謀��r�$->�p
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�yt?&&膛团!�"�R;&$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd�j$�$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd?&&�kd�+$$If杔�謀��r�$->�p
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�yt?&&"�#�:��v_$�$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd榪
$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd榪
tkd{,$$If杔���-l-
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������敶4�4�
la�ytF"�黄悠���tttt$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd榪
vkd-$$If杔�斆��-l-
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������敶4�4�
la�yt榪
�� �!�"��P;;;;$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd榪
�kd�-$$If杔�擡謀�\
4�&-�
� xT
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�ytH<����������$�&�(�*�,�.�0�2�4�6�>�蔼�叠�顿�贵�贬�闯�尝�狈�笔�齿�窜�袄�镑�缚�产�诲�蹿����⑸ι律粕嫔��絷谕谮诰昃絷谕谮诰昃絷谕谮诰昃絷谕创ЁЁ构榺嫎触触丑贵"�丑贬<�OJQJ^JaJhF"�hH<�OJQJ^JhF"�hH<�CJOJQJ^JhF"�h榪
OJQJ^Jh.F5OJQJ^Jh�C_hH<�CJOJQJ^Jh� �h榪
OJQJ^Jh�&�h榪
5丱JQJ\乛JhH<�OJQJ^JhH<�CJOJQJ^J0�����,�P;;;;$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd榪
�kdT.$$If杔�斔謀�\
4�&-�
� xT
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�ytH<�,�.�0�2�4�F�P;;;;$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd榪
�kd/$$If杔�斔謀�\
4�&-�
� xT
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�ytH<�F�H�J�L�N�`�P;;;;$$劀�勫&`#$/劥Ifa$gd榪
�kd�/$$If杔�斔謀�\
4�&-�
� xT
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�ytH<�`�b�d�f���PHH<�<�$$Ifa$gdF"�$a$gd.F5�kd�0$$If杔�斔謀�\
4�&-�
� xT
t�
6`敎�斿敶�0�l-6����������������������敶4�4�
la�ytH<���⑸词�����$$Ifa$gdF"�nkd@1$$If杔��贮�*�-
t��0��-6���������4�4�
la�B齪�
��ytF"��0�4�b�f�炇⑹词甘嗍涫������ �"�$�&�(�*�,�.�0�2�4�6�8�:�<�>�@�B�D�F�\�p�毸箐箐箐箐箐笞淄每靠暴洨巻倐唫倖倐唫倊vkvh� �h� �CJaJh礽�CJaJh� �hw�jhw�Uh� �h簕*OJQJ^Jh� �h綬4>*OJQJ^Jhs.
hs.
<�h� �h��6丱JQJ^Jh�
�h��OJQJ^Jh.F5OJQJ^JhF"�h榪
OJQJ^JhF"�hH<�CJOJQJ^JhF"�hH<�OJQJ^J'����� �"�$�&�(�*�,���€~~~€wrwj$a$gd�gd綬4�gds.
$a$gd�=�$a$gd.F5nkd�1$$If杔��贮�*�-
t��0��-6���������4�4�
la�B齪�
��ytF"�,�0�2�6�8�<�>�B�D�人仕����F��L�x�����������������������$a$gdm8�$匋��&`#$/劥a$gdm8�$a$gd馱�$a$gd燨:$a$$a$gd� ��gd褈�毸扑人仕趟������剥筑邺帼恂�(�4�6�D�F��L��庾铀撬景仟晥~晥~晘rfZ~~~Phm8�OJQJ^Jh馱�OJQJ^JaJh&k(OJQJ^JaJh&k(CJOJQJ^Jh� �OJQJ^Jh&k(hS�OJQJ^Jh&k(OJQJ^Jh&k(h馱�h�=�h%K`Ujh燨:UmHnHuh燨:mHnHuh燨:jh燨:Uh8�h� �h褈�CJaJh� �h� �CJaJh� �h燨:CJaJh燨:CJaJ
Check all the issues/concerns that you believe apply to your current situation.
___ Academic Difficulty ___ Career Indecision ___ Alcohol/Drug ___ Anxiety
___ Body Image ___ Depression ___ Eating Disorder ___ Family
___ Financial ___ Grief ___ Imposter Syndrome ___ Memory
___ Perfectionism ___ Relationship ___ Sexual Violence ___ Sexual Identity
___ Stress ___ Trauma
Rate the seriousness of the issues/concerns:
(1 = Not at all serious) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (10 = Very Serious)
��x��������� 04DHX\lpt������鲮祆忪衙衙衙衙衙衙衙衙衙鸯酱艾�h� �h簕*OJQJ^Jh�=�h/GLh&k(hm8�aJ
h� �aJhm8�CJOJQJ^JaJ h�'<�hm8�CJOJQJ^JaJh�aOJQJ^Jhm8�OJQJ^Jh� �OJQJ^J���������$a$gd�$a$gd馱�21恏:p燨:靶/ 班=!�8"�8#悹$悹%�靶� 愋�$$If�!vh#vl-:V杔攐
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6�敶5�l-yt?t �$$If�!vh#v8#vz
#v�:V杔攐
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6�敶5�85�z
5��yt?t �$$If�!vh#vl-:V杔斃
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6�敶5�l-yt?t �$$If�!vh#v8#v4:V杔攐
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6�敶5�85�4yt?t �$$If�!vh#v8#v4:V杔攆
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6�敶5�85�4yt?t �$$If�!vh#v8#v4:V杔攆
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6�敶5�85�4yt?t �$$If�!vh#vl-:V杔攚
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6�敶,�5�l-yt?t �$$If�!vh#vl-:V杔敾
t�
6`擳�擻�敶�0�l-6�敶5�l-yt?t �$$If�!vh#v|#vj#vb:V杔斍
t�
6`旤��敶�0�H-6�敶5�|5�j5�bp�������yt?t �$$If�!vh#vH-:V杔斁
t�
6`旤��敶�0�H-6�敶5�H-p�
��ytc`~�$$If�!vh#vH-:V杔斠
t�
6`旤��敶�0�H-6�敶5�H-p�
��yt�'<��$$If�!vh#vH-:V杔攄
t�
6`旤��敶�0�H-6�敶5�H-p�
��ytc`~�$$If�!vh#v�#v�:V杔斍
t�
6`旤��敶�0�H-6�敶5��5��p�����yt?t �$$If�!vh#vx#v##v+:V杔攰
t�
6`擝�敆敶�0��-6�敶5�x5�#5�+yt�'�$$If�!vh#vx#v
#v#v+:V杔斈
t�
6`擝�敆敶�0��-6敶5�x5�
5�5�+yt�'�$$If�!vh#v�-:V杔擷
t�
6`旤�斪�敶�0��-6�敶5��-yt榪
�$$If�!vh#v�#v�#v�#vF#v�#v�:V杔�
t�
6`旤�攓敶�0�-6�敶5��5��5��5�F5��5��ytTs��$$If�!vh#v�#v�#v�#vF#v�#v�:V杔擛
t�
6`旤�攓敶�0�-6�敶5��5��5��5�F5��5��ytTs��$$If�!vh#v�#v�#v�#vF#v�#v�:V杔擛
t�
6`旤�攓敶�0�-6�敶5��5��5��5�F5��5��ytTs��$$If�!vh#v�#v�#v�#vF#v�#v�:V杔擛
t�
6`旤�攓敶�0�-6�敶5��5��5��5�F5��5��ytTs��$$If�!vh#v�#v�#v�#vF#v�#v�:V杔擛
t�
6`旤�攓敶�0�-6�敶5��5��5��5�F5��5��ytTs��$$If�!vh#v�#v�#v�#vF#v�#v�:V杔擛
t�
6`旤�攓敶�0�-6�敶5��5��5��5�F5��5��ytTs��$$If�!vh#v�#v�#v�#vF#v�#v�:V杔擛
t�
6`旤�攓敶�0�-6�敶5��5��5��5�F5��5��ytTs��$$If�!vh#v�#v�#v�#vF#v�#v�:V杔擛
t�
6`旤�攓敶�0�-6�敶5��5��5��5�F5��5��ytTs��$$If�!vh#v�,:V杔敻
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶5��,ytwI��$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4擺
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�,�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4旕
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4斱
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4斱
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4斱
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4斱
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4斱
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�,�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4斱
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�,�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4斱
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�,�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4斱
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�,�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4斱
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�,�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#vJ#v�#v�#v*:V杔4斱
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶+�,�5�J5��5��5�*yt�`�$$If�!vh#v�,:V杔旟
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶5��,yt�`�$$If�!vh#v�,:V杔�&
t�
6`旤�擰敶�0��,6�敶5��,yt�`�$$If枩�!vh#v-:V杔敮
t��0�-6�,�5�-a�滮yt聓��$$If枩�!vh#v-:V杔旘
t��0�-6�,�5�-a�滮yt��$$If枩�!vh#v-:V杔攗
t��0�-6�,�5�-a�滮yt>}��$$If枩�!vh#v-:V杔�
t��0�-6�,�5�-a�滮yt>}��$$If枩�!vh#v-:V杔敨
t��0�-6�,�5�-a�滮ytF"��$$If枩�!vh#v-:V杔斅
t��0�-6�5�-a�滮yt��$$If枩�!vh#v-:V杔擷
t��0�-6�5�-a�滮yt��$$If�!vh#v$:V杔斊
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶,�5�$yt
0��$$If�!vh#v$:V杔敯
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt
0��$$If�!vh#v$:V杔敯
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt
0��$$If�!vh#v$:V杔敯
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt
0��$$If�!vh#v$:V杔敯
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt
0��$$If�!vh#v$:V杔敯
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt
0��$$If�!vh#v$:V杔敯
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt
0��$$If�!vh#v$:V杔�
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt.F5�$$If�!vh#v$:V杔旡
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt
0��$$If�!vh#v$:V杔旡
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt
0��$$If�!vh#v$:V杔旡
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt
0��$$If�!vh#v$:V杔敯
t�
6`旤��敶�0�l-6�敶5�$yt
0��$$If�!vh#v�-:V杔�.
t�
6`旤�攕敶�0��-6�敶5��-yt3#��$$If�!vh#vv#vP:V杔攞
t�
6`旤�攕敶�0��-6�敶5�v5�Pyt3#��$$If�!vh#vl-:V杔擽
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5�l-yt?&&�$$If�!vh#v>#v�#v#vp:V杔斾
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5�>5��5�5�pyt?&&�$$If�!vh#v>#v�#v#vp:V杔斾
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5�>5��5�5�pyt?&&�$$If�!vh#v>#v�#v#vp:V杔斾
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5�>5��5�5�pyt?&&�$$If�!vh#v>#v�#v#vp:V杔
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5�>5��5�5�pyt?&&�$$If�!vh#v>#v�#v#vp:V杔
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5�>5��5�5�pyt?&&�$$If�!vh#v>#v�#v#vp:V杔
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5�>5��5�5�pyt?&&�$$If�!vh#vl-:V杔
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5�l-ytF"��$$If�!vh#vl-:V杔斆
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5�l-yt榪
�$$If�!vh#v�
#v� #vx#vT:V杔擡
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5��
5�� 5�x5�TytH<��$$If�!vh#v�
#v� #vx#vT:V杔斔
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5��
5�� 5�x5�TytH<��$$If�!vh#v�
#v� #vx#vT:V杔斔
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5��
5�� 5�x5�TytH<��$$If�!vh#v�
#v� #vx#vT:V杔斔
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5��
5�� 5�x5�TytH<��$$If�!vh#v�
#v� #vx#vT:V杔斔
t�
6`敎�斿敶�0�l-6�敶5��
5�� 5�x5�TytH<��$$If朆�!vh#v�-:V杔
t��0��-65��-a�B齪�
��ytF"��$$If朆�!vh#v�-:V杔
t��0��-65��-a�B齪�
��ytF"�x���������666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666�6666666666�666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666�62���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~�����€�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@66666 OJPJQJ_HmH nH sH tH J`�J?&&Normal$とa$CJ_HaJmH sH tH ^^賞q� Heading 1$ゐ�<�@&"5丆J KH OJPJQJ\乛JaJ ``賞q� Heading 2$ゐ�<�@&$5�6丆JOJPJQJ\乚乛JaJDA ��DDefault Paragraph FontRi@��R0Table Normal�4�
l4�a�(k ��(
0No Listn���n�=��
Table Grid7:V�0�4@4褈�0Header
�H�$6�/�6褈�0Header CharCJaJ4 @"4褈�0Footer
�H�$6�/�16褈�0Footer CharCJaJL�BL
褈�0Balloon Text�CJOJQJ^JaJN�/�QN褈�0Balloon Text CharCJOJQJ^JaJ6U �a6�:�0 Hyperlink>*B*phc�V�/�qV賞q�Heading 1 Char"5丆J KH OJPJQJ\乛JaJ X�/��X賞q�Heading 2 Char$5�6丆JOJPJQJ\乚乛JaJB' ��B
S0Comment ReferenceCJaJ<��<�
S0Comment TextCJaJ:���:S0Comment Text Char@j��@
S0Comment Subject5乗丗�/��FS0Comment Subject Char5乗丳K!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎 (�袯O�)闙谺�.$@�0H!A蝶�>頀牐U嗠c�-啑⿸z∷D[�&巹瘤幩!噐搲�X=膤zC灘0` 蕤�%�.]€祽Ssd-�-�7� 魩+fO洊Z曊∵槡诺V�∠犤艙鎈l濆錴i�2耑狘wmゼ桠-龐3溗礿2滂7燶��敬Uk5��屮�麱┮�-:x蜀�黂kcヒr�3�息�+�簚�9埚耴誮i�9侽P
Et�-�榡|利�#噋;E=茐苠�5葛Z帷匏2sg怓爬�=8耥� ┿逯 �K}*7c庑<`�*圚JT狅馽B<Jヽ譣�\蚓
炓�詋�=t"碝羲蠫豧鱅朽蘷�&9q戻l髳�鏄�>$>�H榤�P睆d{(�6�%z:"��懸'�/鸺栍f7w�0q態裞熚嘬F6fI婷秈圬襄1�(\卉}B�5�夜額B夈顙沉c蘲6€�;狁鍈聺鴐Y�/誰埬I�倆#1垳修!劻)� 頰朽檆� �1f昺��嗥N壞^I77硑r嘕'd�$鈙����<蛖鑥坻瑿��>�劾=�= 茓�(�uX�=W階N幼�疌狲�2�>桮岾<�(C�,儔輺鶢m:罍
&�禅�-�8顭堣鈐�^咕N軃輵郁$4綘:�/�x� 翛関鼕漈u�>驳镑*贋阯驷歁.锄翥辞颈�0贬痴恋触耻垩躹4�荆欦<喏1蠛嵺>&宁舛�峍n櫞.卣桉B>�1C焏钐k�!#;覍}$就舳pQ藱y')f€Y�?u櫭
\$廊偒/▕�1d8*嘮I$G�#d\馊�,{uk<$患棌:蚻⿺WV j瞊Z啤S編c*暎�+拖蘏懐a�1霕€柦
k3椖氖x�zjv3,j玓U3j匴饀;罈魖讣� 釋\v�5飅?瀹{�8�&==蠘N郮1? �O�4坠怯C�瀡Hтa鍜0�1
瀸�%x漽�24脍磨=m
�器勂赎嘪\鬃(7�Xjg
�昂笇!訁�鰍d�?�cG�7.`~w�*�?鹱�,檺� 2�
n扤顬�*"F搝◤_竵�&�n�
&剰朶
邮荈濐:欞玪穂+谝�%f�
W�������������WZ�������� OOmmmp�
b
�����������-!�磁��毸��!%*16<�HLNRW_glu{~��:
�
@b
xF>�,N��j�����FH����BD��������x}������C�� ��R��H��. } � ,!�!�!�嬆E�兣撑概脚屡桥膛"���,�F�`���,��� "#$&'()+,-./02345789:;=>?@ABCDEFGIJKMOPQSTUVXYZ[\]^`afhijkmnopqrstvwxyz|}�Ogip!�€餈� @����€€€�痍 �饒�( �
�餚�
�
�€"�?��
�養
�S���� ?�餒��0�( �
�-����l*t "#%&i������
����������
#(,15;?IMRV[_eisw|€���������������������
�
rv��}�������� "#%&���33333333333333333333333333333333333333be~�����������
&Q[gi���S]��be~�����������
&&'2<[i��������淐�'`;UVUG��t �=?t 榪
f4s.
(o
謍p$H�2TS�G#?&&�'闚'&k(靄*簕*s-/uH/g/閚0Fs2綬4.F5p\5燨:H<��'<�0m@7A�E儅E鉇G妛I圽Kx#L/GLUvM�Or{Q|W臰X�C_昇_�`%K`�a/$aUch坵h�jp*j Cj課kBl楽nNWo�2p賞qrs-$u�wcE|1~c`~�9We€� �L�嘕�Nw�� ��c�i �u&�G��5�E@�馱��
�*�誷��!�G���Ts�m8�k@�鏔�轞��
��:�}�w�S��%�
K�
0�;<��M�卻�8�c*�鷐��N�� �2Q�D#��@�vvvvvvvv b����@@@
@@@@@@@4@@�@@�@�@���Unknown������������ G��.郲x� �Times New Roman5�€Symbol3.��.郲x� �ArialC.,�.鋥$� �Calibri Light7.��.鋥$� �Calibri5.��.醄`�)�TahomaC.�� �Aptos Display3.�� �AptosA���$B�Cambria Math"�€鹦�hx肴噚肴嚿蔲'L��(��,!�8���亖20e3��@P
�$P�����������������������=�2!xx�a纭v���$UTHSC COUNSELING ADULT INTAKE FORMDownsWilliams Collins, Kimberly Y�
鄥燆鵒h珣+'迟0������� <H
ht€
������(UTHSC COUNSELING � ADULT INTAKE FORMDownsNormal Williams Collins, Kimberly Y2Microsoft Office Word@F�#@跺訛�@ �E@ �EL��
胀諟.摋+,D胀諟.摋+,€<
px���������
��Heritage Schools, Inc.Document(%UTHSC COUNSELING � ADULT INTAKE FORMTitle�(T\�ContentTypeId
_activity�,0x0101001D0ACE375C392A44881C1F97D678478F
!"#$%&'()*+,-./0123456789:;<�=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~€���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F酪�)E�
Data
�������������N21Table���������-WordDocument����4SummaryInformation(�������������DocumentSummaryInformation8���������MsoDataStore��������
@殔)E矮�)EG���VX����G�3�L���PP��==2��������P羺)Ep�)EItem
���� �����Properties������������J������3RO�0�5���E���QQ==2
P羺)E怾�)EItem
����������6Properties������������
}���IT��XV����L���IZ�IQ==2��������P羺)E矮�)EItem
���������Properties������������ O��� ���
������!"#$%���'�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������801-787-7735
This value indicates the number of saves or revisions. The application is responsible for updating this value after each revision.
metaAttributes"/>DocumentLibraryFormDocumentLibraryFormDocumentLibraryForm
�
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦CompObj����&r������������������������������������